CARDIOVASCULAR FITNESS AND DIVING,
di JAMES L. CARUSO, M.D.
Le 11 domande più
comuni su problemi cardiovascolari ed immersione
L'Ipertensione è uno dei problemi più
frequenti. La pressione normale dovrebbe restare entro i
valori di 140 di massima e 90 mm.Hg. di minima, in adulti
normali. Le complicazioni principali dell'ipertensione
possono essere a breve e a lungo termine. Le prime sono
generalmente dovute a livelli pressori molto alti: la
più significativa è l'ictus o l'emorragia cerebrale. Le
seconde sono più comuni ed includono malattie
coronariche, malattie renali, scompenso cardiaco,
problemi oculari e malattie cerebro-vascolari. Se la
pressione arteriosa viene tenuta sotto controllo, i
problemi principali sono rappresentati dai possibili
effetti collaterali dei farmaci usati. Se questi non sono
importanti e non compromettono la performance in acqua,
l'immersione non dovrebbe essere controindicata. Sono,
comunque, necessari regolari controlli specialistici.
Forme lievi di ipertensione possono essere controllate
con la dieta e l'esercizio fisico, ma, quasi sempre,
bisogna ricorrere ai farmaci. Ne esistono molti e di tipo
diverso, con vari effetti collaterali. Alcuni individui
devono cambiare tipi di farmaco fino a quando non viene
trovato il farmaco o la combinazione di farmaci efficace.
I farmaci beta-bloccanti provocano frequentemente una
diminuzione della massima tolleranza allo sforzo e
possono avere effetti negativi sulle vie aeree, anche se,
normalmente, questi effetti collaterali non rappresentano
un problema per il subacqueo medio.
Gli inibitori ACE (angiotensin converting enzyme) sono i
farmaci da preferire per il trattamento dell'ipertensione
nei subacquei: un possibile effetto collaterale è una
tosse persistente. I farmaci bloccanti dei canali del
Calcio sono un'altra possibilità, ma provocano frequenti
vertigini ortostatiche (quando ci si alza in piedi). I
diuretici sono anche farmaci molto usati, ma richiedono
una grande attenzione nel mantenimento di un corretto
equilibrio di liquidi e sali minerali. La maggioranza dei
farmaci anti-ipertensivi sono compatibili con
l'immersione, se gli effetti collaterali sono minimi e
non compromettono la performance in acqua ed in assenza
di complicazioni dell'ipertensione.
Malattia Coronarica.
L'arteriosclerosi delle coronarie è il
risultato della deposizione di colesterolo lungo le
pareti delle arterie cardiache, con ispessimento ed
irrigidimento delle pareti arteriose e riduzione del
lume. Questo porta, progressivamente, ad una riduzione,
ed al blocco, del flusso sanguigno nell'arteria. Molti
fattori contribuiscono allo sviluppo dell'arteriosclerosi
coronarica: dieta ricca di colesterolo e grassi, fumo,
ipertensione, età avanzata e storia famigliare. Le donne
in età fertile sono a minor rischio, a causa
dell'effetto protettivo degli estrogeni. La malattia
coronarica sintomatica è una controindicazione
all'immersione. L'apporto di sangue ed ossigeno al cuore
è diminuito e la resistenza allo sforzo compromessa. Il
rischio è di precipitare la situazione fino a causare
gravi alterazioni del ritmo cardiaco o l'infarto. I
sintomi classici di un attacco cardiaco sono i dolori al
petto, specie dopo uno sforzo o uno stress, ma,
sfortunatamente, molte persone non hanno alcun sintomo
premonitore prima dell'attacco vero e proprio. I sub
anziani e quelli con fattori di rischio coronarico
dovrebbero sottoporsi a regolari controlli cardiologici,
che includano adeguate prove da sforzo.
La terapia medica di questa affezione comprende la
nitroglicerina, i bloccanti del calcio ed i
beta-bloccanti, oltre alle procedure di
rivascolarizzazione chirurgica, sia con by-pass o con
angioplasica. Se la rivascolarizzazione ha successo, è
possibile riprendere le immersioni, dopo un adeguato
periodo di convalescenza ed un'accurata valutazione
cardiologica.
Infarto Miocardico.
Quando l'interruzione del flusso sanguigno
provoca un danno al tessuto del cuore, si ha l'infarto. I
fattori di rischio sono gli stessi della malattia
coronarica. Un infarto è, generalmente, la conseguenza
dell'arteriosclerosi coronarica. Le aree cardiache
danneggiate vengono sostituite da tessuto cicatriziale.
Se questo interessa piccole aree, il processo può anche
avvenire senza sintomi significativi. Se la lesione è
più ampia, il cuore può battere irregolarmente, o
arrestarsi del tutto. Non è infrequente che queste morti
cardiache improvvise siano la prima ed unica
manifestazione della malattia coronarica. I problemi
cardiovascolari sono all'origine del 20-30% delle morti
in immersione. L'unico approccio realistico è di
raccomandare adeguate misure di prevenzione della
malattia coronarica e regolari controlli cardiologici per
gli individui a rischio. Dieta prudente ed esercizio
regolare dovrebbero essere la regola. Gli individui che
hanno sofferto di episodi coronarici precedenti, sono a
maggior rischio di nuovi episodi e possono avere una
funzione cardiaca compromessa e non adeguatamente
efficiente. Anche dopo efficaci rivascolarizzazioni, i
criteri da rispettare prima di riprendere le immersioni
devono essere, necessariamente, molto rigidi. Dopo un
periodo di convalescenza non inferiore a 6-12 mesi, deve
essere fatta una valutazione approfondita, con esercizio
almeno al livello di 13 mets ( stadio 4 del protocollo
Bruce) , senza alcun segno di ridotta tolleranza allo
sforzo.
By-pass coronarico.
L'intervento consiste nella sostituzione della
arteria coronaria occlusa con una porzione di vena o
arteria prelevata dallo stesso paziente. Se il by-pass ha
successo, il paziente si libera di sintomi di malattia
coronarica ed il cuore riceve nuovamente un normale
apporto di ossigeno. Una procedura meno invasiva,
l'angioplastica, consiste nel fare penetrare un catetere
con un palloncino nell'arteria ostruita e nel gonfiare il
palloncino per dilatare nuovamente la coronaria. Questo
intervento non richiede l'apertura del torace e può
essere eseguito anche in regime di day-hospital. Chi si
sottopone a simili interventi può aver già sofferto di
danni cardiaci in precedenza, per cui un accertamento
post-operatorio accurato si impone. In caso di dubbio o
di anomalie nella performance cardiaca, l'immersione è
controindicata.
Prolasso della valvola mitrale.
Si tratta di una condizione comune, specie nelle
donne. Il problema nasce da un eccesso di tessuto e dalla
presenza di connettivo lasso nella struttura della
valvola mitrale del cuore: una parte della valvola sporge
in basso nel ventricolo sinistro durante la contrazione
cardiaca. Questa condizione può essere del tutto
asintomatica, o causare occasionali palpitazioni o
sensazioni strane al petto, fino a dolore toracico ed
anche infarto. Esiste anche un certo rischio di ictus
cerebrale e di transitoria perdita di coscienza. Se non
ci sono sintomi e non vengono assunti farmaci, la
condizione può essere compatibile con l'immersione. In
caso di modeste palpitazioni, controllabili con una
normale terapia antiaritmica ed in assenza di altre
complicazioni, l'immersione può ancora essere permessa.
Se vengono usati farmaci beta-bloccanti, si deve
accertare che questi non compromettano la normale
risposta cardiaca allo sforzo e non provochino effetti
collaterali a carico delle vie aeree: anche se questi
effetti possono non essere molto importanti in condizioni
normali, sono un elemento di rischio e pericolo in
situazioni di emergenza.
Aritmie.
Le aritmie sono anormalità del battito cardiaco
e possono essere innocenti o gravissime. Il ritmo
cardiaco normale va da 60 a 100 battiti al minuto.
Battiti irregolari (extrasistoli) possono essere presenti
in individui normali e sani e possono essere provocati da
caffeina, stress, o non avere alcuna causa apparente. Le
aritmie divengono serie solo quando compromettono
l'efficienza della contrazione del cuore. Chi soffre di
episodi di tachicardia può essere a rischio di perdita
di coscienza improvvisa. Situazioni di aritmia stabile,
di solito, sono collegate ad altre patologie, del cuore o
sistemiche. Anche un ritmo cardiaco troppo lento può
creare problemi e disturbi gravi.
Le aritmie più serie, come le tachicardie ventricolari e
molti tipi di aritmie atriali, sono incompatibili con
l'immersione. Il rischio di un episodio aritmico in
immersione è quello di perdere coscienza sott'acqua. Le
tachicardie sopra - ventricolari sono imprevedibili e
possono essere stimolate dall'immersione del volto in
acqua fredda. Chi ha sofferto di episodi di questo tipo
di aritmia dovrebbe astenersi dall'immersione. Di recente
alcuni hanno sostenuto che alcuni tipi di aritmia ( per
esempio certi tipi di sindrome di Wolf Parkinson White)
possono essere compatibili con l'immersione, dopo
un'accurata valutazione specialistica. La maggior parte
delle aritmie che richiedono terapia farmacologica,
comunque, rappresenta una controindicazione
all'immersione, salvo valutazioni contrarie basate su
accurati accertamenti cardiologici e medico-subacquei.
Soffi cardiaci.
Le valvole cardiache producono i rumori ritmici
normali, i soffi sono rumore anormali provocati da
anormalità o turbolenze del flusso del sangue nel cuore.
Alcuni soffi dipendono esclusivamente da aumenti di
flusso, per esempio per aumentato metabolismo, e sono
benigni. Altri sono dovuti a danni valvolari e sono
patologici. I danni possono limitare il flusso (stenosi)
o permettere il reflusso attraverso una valvola
danneggiata (insufficienza). Le valvole possono essere
danneggiate per infezioni, trauma, danno del miocardio o
per cause congenite. Le stenosi impediscono il normale
flusso e possono avere serie conseguenze sotto sforzo,
come morte improvvisa nel caso di stenosi aortica o
scompenso cardiaco nel caso di stenosi mitralica. Una
stenosi valvolare rappresenta generalmente un
controindicazione all'immersione. Le insufficienze
valvolari sono, generalmente, meno rischiose, rispetto
all'immersione; nel tempo, comunque, il cuore risente
dell'eccesso di lavoro cui viene sottoposto e può andare
incontro a scompenso. In caso di insufficienze
asintomatiche, l'immersione può non essere
controindicata, se la funzione e la morfologia del cuore
sono normali.
Difetti del setto atrio-ventricolare.
Questi dipendono dall'incompleta chiusura,
durante la vita fetale, della parete che separa le
cavità destre e sinistre del cuore. Sono fenomeni
abbastanza comuni e, se il difetto è piccolo, gli
effetti fisiologici possono essere insignificanti. In
caso di difetti maggiori, nel corso della vita possono
insorgere complicazioni, come shunt e by-pass, con
anormale comunicazione del sangue arterioso, del cuore
sinistro e delle arterie, con la parte destra, venosa del
cuore e del circolo. Si possono udire soffi cardiaci
anche imponenti. Nel caso di comunicazione
interventricolare, la grande differenza di pressione
provoca, quasi sempre, il passaggio anomalo del sangue da
sinistra verso destra. Nel caso di comunicazioni atriali,
anche se il passaggio avviene normalmente da sinistra a
destra, esistono momenti di spontanea inversione del
flusso. Dato che l'immersione comporta, notoriamente, la
presenza di bolle gassose nel circolo venoso (destro),
un'invertita comunicazione interatriale favorisce la
penetrazione di bolle nel circolo arterioso (sinistro)
dove possono provocare danni assai gravi, specie a
livello cerebrale o midollare. In questi casi, la
valutazione dell'idoneità all'immersione deve essere
molto cauta e completa.
Sindrome e Fenomeno di Raynaud
Si tratta di una situazione in cui il flusso
sanguigno alle estremità, specie le dita di mani e
piedi, soffre di episodiche diminuzioni, con il risultato
di dita fredde, pallide e dolenti, che si arrossano
quando il flusso sanguigno riprende. Il problema è una
vasocostrizione eccessiva, in risposta a freddo, stress e
alcuni altri stimoli. I sintomi sono, generalmente,
lievi; la sindrome può essere isolata o associata ad
altri disturbi autoimmuni o connettivali, come la
sclerodermia, l'artrite reumatoide, il lupus. Se i
disturbi sono gravi, il sub rischia di perdere il
controllo della funzione delle mani durante
un'immersione. L'immersione senza guanti od in acque
eccessivamente fredde dovrebbe essere evitata. Farmaci
bloccanti i canali del Calcio possono essere utili, ma
possono provocare ipotensione e vertigini all'assunzione
della posizione eretta.
Forame Ovale Pervio.
Si tratta di un'apertura fra gli atri cardiaci,
necessaria durante la vita fetale, quando i polmoni non
funzionano. L'apertura, normalmente, si chiude entro i
primi giorni di vita, ma persiste nel 25-30% degli
individui. Dato che la pressione nell'atrio sinistro è
maggiore, non si ha passaggio di sangue da destra a
sinistra, ma questo può avvenire in determinate
circostanze. Nel caso di bolle gassose circolanti nel
sangue venoso, evento frequente anche per immersioni
innocenti, questo può provocare una inaspettata ed,
apparentemente, ingiustificata PDD.
I portatori di FOP dovrebbero sapere di essere a rischio
di PDD relativamente maggiore ed evitare profili di
immersione impegnativi. Nel caso di PDD a seguito di
profili di immersione leggeri, i portatori di FOP
dovrebbero considerare l'abbandono delle immersioni. Il
rischio correlato al FOP non è tale da giustificare
l'esecuzione di esami preventivi a tappeto su tutti i
sub, ma solo nei casi in cui un episodio di PDD grave non
sia giustificato dal profilo dell'immersione eseguita.
Protesi valvolari.
Nel caso di chirurgia cardiaca, l'idoneità
all'immersione dovrebbe essere attentamente valutata. Una
protesi valvolare ben funzionante, in un cuore normale,
il problema risiede essenzialmente nella terapia
anticoagulante necessaria per garantire il buon
funzionamento della valvola, senza formazione di trombi.
Questo espone a rischio emorragico. Il problema può
essere superato con l'uso di protesi di maiale, che non
richiedono anticoagulanti, ma si usurano più
rapidamente.
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